Pseudoexfoliationsglaukom

Michael Küchle, Ursula Schlötzer-Schrehardt, Gottfried O.H. Naumann

In den letzten Jahren hat das Interesse Iam Pseudoexfoliations (PEX)-Syndrom zugenommen, nachdem nachgewiesen werden konnte, daß diese Erkrankung nicht nur Linse und Pupillarsaum betrifft, sondern alle Strukturen des vorderen Augensegmentes (Hornhautendothel, Trabekelwerk, Kammerwasser, alle Irisgewebselemente, Zonula, Linsenepithel, Linsenkapsel, Ziliarkörper) pathologisch verändert. Zudem muß nach der Erstbeschreibung von Schlötzer-Schrehardt et al. (1992) heute davon ausgegangen werden, daß PEX keine rein okuläre Erkrankung, sondern eine Systemveränderung mit Ablagerung der charakteristischen PEX-Fibrillen in zahlreichen parenchymatösen Organen (Haut, Meningen, Herz, Lunge, Nieren) ist.

Häufigkeit: Bis zu 50 % aller Offenwinkelglaukome

Die Prävalenz von PEX wird bei älteren Menschen mit regionalen Unterschieden zwischen 5 und 20% angegeben, wobei eine deutliche Zunahme mit steigendem Lebensalter beobachtet wird. Inzidenz und Prävalenz sind jedoch sehr stark abhängig von der Untersuchungstechnik und dem Interesse der Untersucher an dem Krankheitsbild. Bei bis zu 50% aller Patienten mit Offenwinkelglaukomen liegt ursächlich ein PEX-Syndrom zugrunde.

Diagnose: Klinisch anhand des Spaltlampenbefundes

Die Diagnose wird üblicherweise klinisch anhand des typischen Spaltlampenbefundes gestellt. Es finden sich dabei: weißliche Ablagerungen des PEX-Materials auf der vorderen Linsenkapsel und am Pupillarsaum. Diese Befunde stellen aber Spätveränderungen dar, während frühere Stadien der Erkrankung spaltlampenmikroskopisch nicht oder nur schwer erkannt werden können.

Frühe Stadien sind

Der Goldstandard für die Diagnose PEX ist jedoch nach wie vor der elektronenmikroskopische Nachweis der PEX-Fibrillen auf der Linsenkapsel bzw. in Bindehaut, Iris oder Ziliarkörper.

Besonderheiten: Zahlreiche okuläre Veränderungen

Charakteristische klinische, bei PEX auftretende Veränderungen sind die vor allem in medikamentöser Mydriasis ausgepräg-te Melanindispersion aus dem iridalen Pigmentepithel, die Pupillarsaumatrophie, häufige hintere Synechien, Kernkatarakt sowie die Beteiligung des Hornhautendothels (PEX-Keratopathie) und die Schwächung des Zonulaapparates mit möglicher Phakodonesis, Subluxation oder Luxation der Linse. Klinisch bedeutsam ist die Beeinträchtigung der Blut-Kammerwasser-Schranke im Sinne einer Pseudouveitis, die mit einer signifikanten Erhöhung der Proteinkonzentration im Kammerwasser auf das 2-3fache des normalen einhergeht und die Häufigkeit postoperativer intraokularer Reizzustände und Fibrinreaktionen erklärt. Die Ursachen der Schrankenstörung bei PEX liegt in Veränderungen der Irisblutgefäße durch Einlagerungen von PEX-Material sowie im veränderten nichtpigmentierten Ziliarepithel, wodurch die Schranke zwischen Blut und Kammerwasser für höhermolekulare Eiweiße wie Albumin durchlässiger wird.

Glaukomformen: Sekundäres OWG am häufigsten

Das sekundäre Offenwinkelglaukom ist die mit großem Abstand häufigste Glaukomform bei PEX. Zu den selteneren Glaukomformen bei PEX gehören das Pupillarblock-Winkelblockglaukom, das ziliolentikuläre (maligne) Winkelblockglaukom bei ausgeprägter Zonulaschwäche, das phakolytische Glaukom bei spontaner Linsenluxation in den Glaskörperraum sowie das sekundäre Winkelblockglaukom bei Rubeosis iridis nach bei PEX häufigeren Zentralvenenverschlüssen der Netzhaut.

Glaukomentstehung: Vor allem Anhäufung von PEX-Material

Ursächlich wird für die Abflußwiderstandserhöhung eine Produktion und Anhäufung von PEX-Material im juxtakanalikulären Gewebe verantwortlich gemacht. Als zusätzliche Mechanismen der Widerstandserhöhung könnten die Freisetzung von Melaningranula aus dem Irispigmentepithel, die Proteinerhöhung im Kammerwasser sowie eventuell eine Proliferation des Hornhaut-Endothels auf das Trabekelwerk eine Rolle spielen.

Klinischer Verlauf des sekundären Offenwinkelglaukoms: Rasch fortschreitend

Das sekundäre Offenwinkelglaukom bei PEX verläuft im Gegensatz zum primären chronischen Offenwinkelglaukom rasch progredient mit schnellerem Verlust von Optikus-Nervenfasern und Gesichtsfeld. Hierfür sind am ehesten die bei die-

ser Glaukomform höheren intraokularen Druckwerte mit ausgeprägten und raschen Schwankungen des Augeninnendruckes anzuschuldigen. Nach medikamentöser Pupillenerweiterung kann es bei Augen mit PEX sogar zu einem - bei oberflächlicher Betrachtung - an einen akuten Winkelblockglaukomanfall erinnerndes Bild mit erheblichem Druckanstieg wahrscheinlich durch die Freisetzung von Melaningranula verursacht, sowie zu einer durch die PEX-Keratopathie begünstigten raschen und ausgeprägten Hornhautendotheldekompensation mit Hornhautödem kommen, jedoch bei offenem Kammerwinkel.

Als weitere mögliche Ursachen für die rasche Sehnervenschädigung bei PEX-Glaukom könnten zumindest theoretisch Veränderungen der extrazellulären Matrix der Lamina cribrosa, vaskuläre Veränderungen sowie eine direkte Optikusschädigung durch in den Meningen abgelagertes PEX-Material diskutiert werden.

Medikamentöse Therapie: Miotika nur mit Vorbehalten

Die in der klinischen Routine oft recht wirksame antiglaukomatöse Lokaltherapie mit Miotika ist bei Augen mit PEX nur mit einigen Vorbehalten einzusetzen: Insbesondere ist davon auszugehen, daß die durch lokale Pilokarpin-Medikation ausgelöste und bereits bei Augen ohne PEX nachweisbare pilokarpinbedingte Herabsetzung der Funktion der Blut-Kammerwasser-Schranke bei Augen mit PEX erheblich ausgeprägter ausfällt. Diese Vermutung konnte kürzlich von Zagorski und Mitarbeitern (1997) in lasertyndallometrischen Studien bestätigt werden. Diese medikamenteninduzierte verstärkte Schran-kenstörung bei PEX könnte prinzipiell hintere Synechien induzieren und Linsentrübungen begünstigen. In seltenen Fällen kann bei PEX - bei Augen mit ausgeprägter Zonulaschwäche - durch Miotikagabe im Rahmen der Kontraktion des Ziliarmuskels auch die Entwicklung eines "malignen" ziliolentikulären Winkelblockglaukomes ausgelöst werden, wie wir es bei einigen Patienten beobachtet haben. Bei einem Einsatz der neuen Prostaglandinanaloga (z.B. Latanoprost) sollte berücksichtigt werden, daß auch hier eine zusätzliche Beeinträchtigung der Blut-Kammerwasser-Schranke denkbar wäre.

Argon-Laser-Trabekuloplastik: Gute IOD-Senkung, aber ausgeprägte Schrankenstörung

Die klinische Erfahrung zeigt, daß die Argon-Laser-Trabekuloplastik bei Augen mit PEX nicht selten einen guten drucksenkenden Effekt zeigt. Hierfür verantwortlich ist wahrscheinlich die deutliche Trabekelpigmentierung, die eine gute Absorption der Laserstrahlung gewährleistet. In der frühen postoperativen Phase werden bei Augen mit PEX jedoch häufig ausgeprägtere Schrankenstörungen mit deutlichem Vorderkammerreizzustand gesehen. Mermoud und Mitarbeiter (1992) konnten diese Schrankenstörung lasertyndallometrisch quantifizieren, interessanterweise korrelierte in ihrer Studie ein stärkerer früher postoperativer Reizzustand mit einer später ausgeprägteren Drucksenkung. Neben intraokularen Entzündungsreaktionen werden bei Augen mit PEX unter Umständen auch erhebliche passagere Druckanstiege nach ALTP beobachtet. Daher sollten diese Patienten nach einer Argon-Laser-Trabekuloplastik besonders engmaschig kontrolliert werden.

Trabekulektomie: Meist gute IOD-Senkung, aber Komplikationen häufiger

Aufgrund der hohen intraokularen Druckwerte und der raschen Progredienz des Nervenfaserschadens ist bei PEX-Glaukom zur definitiven Druckregulierung nicht selten eine mikrochirurgische Trabekulektomie notwendig. Die klinische Erfahrung zeigt, daß die Ergebnisse der Trabekulektomie hinsichtlich Drucksenkung bei Augen mit PEX nicht ungünstig sind. Dies konnte auch in einer retrospekti-

ven Studie durch Beckh und Mitarbeiter (1996) bestätigt werden, die zeigen konnten, daß die Ergebnisse der Trabekulektomie hinsichtlich der Druckregulierung bei Augen mit PEX in den ersten beiden Jahren nach der Operation mit denen bei Augen mit primärem chronischen Offenwinkelglaukom vergleichbar waren. In der gleichen Studie schien sich jedoch als Trend anzudeuten, daß nach 3 Jahren Augen mit PEX wieder deutlich häufiger lokale drucksenkende Medikamente benötigten als Augen ohne PEX.

In der frühen postoperative Phase tritt bei Augen mit PEX ein ausgeprägter Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke auf, den wir auch mit Hilfe der Laser-Tyndallometrie quantifizieren konnten. Diese postoperative Schrankenstörung manifestiert sich häufig als Entzündungsreaktion mit Fibrinbildung und kann die Ausbildung hinterer Synechien und - im ungünstigsten Falle - die Verlegung des Trabekulektomiekanals durch ein Fibrinkoagel mit anschließender narbiger Umwandlung zur Folge haben.

Trabekulektomie und Katarakt-Chirurgie: Besondere Vorsichtsmaßnahmen erforderlich

Gerade bei Augen mit PEX erscheint prinzipiell die Durchführung kombinierter kataraktchirurgischer und filtrierender Eingriffe sinnvoll, da bei diesen Augen oft eine Kernkatarakt besteht und Linsentrübungen nicht selten in den Monaten und Jahren nach Trabekulektomie relativ rasch progredient sind. Jedoch sind Komplikationen bei dieser Patientengruppe häufig: Neben den bekannten intra- und postoperativen Komplikationen der Kataraktchirurgie bei PEX wie Zonuladialyse, Glaskörperverlust und Hornhautendotheldekompensation sind speziell bei kombinierten Glaukom-Katarakt-Eingriffen postoperativ starke Entzündungsreaktionen als Ausdruck eines ausgeprägten und anhaltenden Zusammenbruches der Blut-Kammerwasser-Schranke sehr häufig. Demzufolge werden postoperative Fibrinreaktionen in einigen Studien bei über 50% der operierten Patienten beobachtet, mit häufigen Folgen wie hinteren Synechien, entzündlichen Okklusionsmembranen, transienten erheblichen Drucksteigerungen und einem möglichen Verschluß des Trabekulektomiekanals durch organisierte Fibrinplaques. Bei Implantation von Silikon-Faltlinsen sind auch ausgeprägte Kontraktionen der vorderen Linsenkapsel mit Kompression und Subluxation des Pseudophakos beschrieben worden.

Mögliche Konzepte zur Vermeidung der genannten Komplikationen der kombinierten Glaukom-Katarakt-Chriurgie bei PEX können sein:

Fazit

Augen mit PEX-Glaukom bedürfen unserer besonderen Aufmerksam und Sorge und müssen als Sondergruppe der Offenwinkelglaukome differenziert betrachtet werden. Betreuung und Therapieansätze sollten den spezifischen Pathomechanismen des PEX-Syndromes Rechnung tragen. Bei rechtzeitiger Diagnose und konsequenter Therapie unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Erkrankung ist jedoch heute die Prognose des PEX-Glaukoms nicht schlecht.