Kongenitale Glaukome

Reinhard O. W. Burk, Hans-Eberhard Völcker

Die auf der klinischen Symptomatik basierende klassische Einteilung der insgesamt seltenen, in früher Kindheit diagnostizierten Glaukome umfaßt drei große Krankheitsgruppen:

Primär kongenitales Glaukom: Kammerwinkeldysgenesie

Die Inzidenz des primär kongenitalen Glaukoms beträgt 1:10.000 Geburten.

Die typischerweise bilaterale Erkrankung manifestiert sich in der Mehrzahl der Fälle innerhalb des ersten Lebensjahres, viele Kinder sind bereits unmittelbar nach der Geburt klinisch auffällig. Bei Krankheitsmanifestation nach dem dritten Lebensjahr wird die Bezeichnung "infantiles Glaukom" verwendet. Es bestehen fließende Übergänge zu dem "juvenilen Glaukom", von dem bei Manifestation ab dem 10. Lebensjahr gesprochen wird.

Die Verdachtsdiagnose stellt sich für den Ophthalmologen prima vista aufgrund des auffällig großen Hornhautdurchmessers. Die "schönen großen Augen" führen jedoch nicht notwendigerweise zu einer augenärztlichen Untersuchung.

Als anamnestische Leitsymptome gelten deshalb Epiphora, eine verstärkte Blendempfindlichkeit und ein vermutlich als Folge der vermehrten Blendempfindlichkeit resultierender Blepharospasmus.

Wahrscheinliche Ursache der Lichtempfindlichkeit ist eine variabel ausgeprägte Hornhautstromatrübung als Zeichen einer druckbedingten funktionellen und somit nach erfolgreicher Druckregulierung häufig reversiblen Hornhautendotheldekompensation.

Infolge unphysiologisch hoher Augeninnendruckwerte (angenommener physiologischer Druckbereich bei Kindern in Intubationsnarkose 6-15 mmHg applanatorisch) kommt es beim primär kongenitalen Glaukom aufgrund der Elastizität der Bulbuswand in den ersten drei Lebensjahren zu einer Vergrößerung des Auges einschließlich des Hornhautdurchmessers (Buphthalmus). Bei Normwerten bis zu 10,5 mm für den horizontalen Hornhautdurchmesser bei Geburt und 11,5 mm nach Vollendung des ersten Lebensjahres werden Meßwerte über 12 mm als pathologisch eingestuft. Nach Rückbildung einer fakultativ vorhandenen Hornhautstromatrübung können die Haabschen Linien als Korrelat des Ausmaßes der Augeninnendrucksteigerung zurückbleiben. Es handelt sich hierbei um druckinduzierte Rupturen der Descemet, die nach Membranduplikatur infolge des endothelialen Reparaturprozesses spaltlampenmikroskopisch sichtbar werden. Die Verlaufsrichtung ist typischerweise entweder horizontal oder konzentrisch limbusparallel.

Die inkomplette Differenzierung der Kammerwinkelbucht, die von Zellverbänden der kranialen Neuralrinne ausgebildet wird, ist vermutlch die Ursache der Augeninnendrucksteigerung des primär kongenitalen Glaukoms.

Entwicklungsbedingte Glaukome mit weiteren Anomalien: Neuralleistendysgenesie

Treten zu der Trabekulodysgenesie des kongenitalen Glaukoms weitere Ausdifferenzierungsstörungen mit Einbeziehung der Iris hinzu, spricht man von einer Iridotrabekulodysgenesie, bei zusätzlicher Involvierung der Hornhaut von einer Korneoiridotrabekulodysgenesie. Der Oberbegriff für diese Erkrankungen ist die

Bezeichnung "Neuralleistendysgenesie", durch deren entwicklungsbedingte Fehldifferenzierung auch die über okuläre Veränderungen hinausgehenden Alterationen zu erklären sind.

Die wichtigsten Erkrankungen aus dieser Gruppe, die schwerpunktmäßig das Auge betreffen, sind das autosomal dominant vererbte Axenfeld-Rieger-Syndrom, die zumeist sporadisch auftretende, jedoch auch autosomal rezessiv und autosomal dominant vererbte Petersche Anomalie sowie die Aniridie.

Allen drei Krankheitsgruppen gemeinsam ist die Tatsache, daß ungefähr 50% der Betroffenen an einem Glaukom erkranken.

Axenfeld-Rieger-Syndrom

Die Bezeichnung Axenfeld-Rieger-Syndrom hat in der neueren Literatur die Differenzierung in die Unterformen der Axenfeld-Anomalie, der Rieger-Anomalie und des Rieger-Syndroms abgelöst, da fließende Übergänge zwischen diesen klinischen Krankheitsmanifestationen bestehen.

Histopathologisches Korrelat des Embriotoxon posterius bei der Axenfeld-Anomalie ist die prominente Schwalbe-Linie der Descemet. Zusätzlich bestehende Irisstränge, die an der peripheren Hornhaut inserien, kennzeichnen die Rieger Anomalie. Mikrodontie und Hypoplasie der Maxilla unterschieden die auf das Auge begrenzte Rieger-Anomalie von dem Rieger- Syndrom.

Aniridie

Bei der Aniridie werden vier Phänotypen unterschieden:

Regelmäßig läßt sich bei der Aniridie ein rudimentärer Irisstumpf nachweisen.

Die Vererbung erfolgt zumeist autosomal dominant. Insbesondere dann, wenn ein sporadisches Auftreten erfolgt, sollte gezielt der Ausschluß des Vorliegens eines Wilms-Tumors, eines kindlichen Adenomyosarkoms der Niere, veranlaßt werden.

Ein frühkindliches Glaukom kann mit einer Vielzahl von Syndromen, teils mit bekannter Chromosomenanomalie, einhergehen:

Sekundärglaukome im Kindesalter

Neben den Sekundärglaukomen, die auch in jedem anderen Lebensalter posttraumatisch, postentzündlich oder nach Operation einer Katarakt bei Kindern auftreten, können Sekundärglaukome im Kindesalter vor allem infolge intraokulärer Tumore der Kindheit und Phakomatosen entstehen.

Glaukom bei Tumoren:

Retinoblastom

Juveniles Xanthogranulom

Medulloepitheliom

Glaukom bei Phakomatosen:

Sturge-Weber-Syndrom

Neurofibromatose

Angiomatosis Hippel-Lindau

Naevus von Ota

Molekulargenetische Ergebnisse: Vielfach Chromosomenanomalien

Für viele der oben angesprochenen frühkindlichen Glaukomformen konnte die Molekulargenetik inzwischen den Nachweis von Chromosomenanomalien erbringen, in einigen Fällen ließ sich sogar der Genort der Erkrankung identifizieren.

Das juveniles Glaukom ist mit eine Schädigung des Chromosoms 1q assoziiert, für Einzelfälle mit Trabekulodysgenesie konnten Strukturveränderungen auf den Chromosomen 2p und 6p nachgewiesen werden.

Das Axenfeld-Rieger-Syndrom und die kongenitale Irishypoplasie sind auf Fehlanlagen im Bereich des Chromosoms 4q zurückzuführen, Aniridie und Peter's Anomalie auf Defekte im Bereich des Chromosoms 11p. Hier gelang es kürzlich, den Genort (PAX6 Gen) zu lokalisieren.

Auch im Falle des Loewe-Syndroms (okulozerebrorenales Syndrom) konnte der Genlocus auf dem Chromosom Xq identifiziert werden (OCRL-Gen).

Diese Ergebnisse lassen es als denkbar erscheinen, daß langfristig eine zumindest ergänzende Klassifizierung der kongenitalen Glaukome auf molekularbiologischer Grundlage vorgenommen werden könnte.

Von besonderem Interesse ist die Mitteilung, daß drei Mutationen des auf dem Chromosom 1q entdeckten TIGR-Gens, dessen Genprodukt das "Trabecular meshwork inducible glucocorticoid response protein" ist, in 4,4% an Mitgliedern aus acht Familien mit familiärem Glaukom nachgewiesen werden konnten.

Die mit 2,6% häufigste dieser Mutationen wurde in 2,9% auch in einer Gruppe nichtselektionierter Glaukompatienten gefunden, so daß auf lange Sicht möglicherweise eine größere Anzahl von Glaukomen als "kongenital" einzustufen ist.